Daniel Castro D.D.S, P.A

6901 Helen of Troy, BLDG. C

El Paso, Texas, 79911

915-581-8070

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO:

TELEFONO

AUNOUE EL PERSONAL DENTAL TRATA PRINCIPALMENTE ELAREA INTERNA Y AlREDEDOR DE LA BOCA, ESTA ES PARTE DEL CUERPO EN SU TOTALIDAD. LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE PUEDE TENER, O LOS MEDICAMENTOS OUE TOMA, PODRIAN TENER UNA INTERRELACION IMPORTANTE CON EL SERVICIO ODONTOLOGICO OUE RECIBIRA. GRACIAS POR RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS;

ESTA EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD?

Yes No

HA NOTADO ALGUN CAMBIO EN SU ESTADO GENERAL DE SALUD DURANTE EL ULTIMO ANO?

Yes No

FECHA DEL ULTIMO EXAM EN FISICO

NO MORE DEL MEDICO

DIRECCION

NO. DE TELEFONO

HA ESTA BAJO EL CUIDADO DE UN MEDICO?

Yes No

HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ POR ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA 0 ENFERMEDAD GRAVE?

Yes No

EXPLIQUE.

ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO(S) INCLUIDOS LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MEDICA?

Yes No

Sl LA RESPUESTA ES Sf, QUE MEDICAMENTOS ESTA TOMAND0?

HA TENIDO ALGUNA HEMORRAGIA ANORMAL?

Yes No

SE HACE MORETONES CON FAClLIDAD?

Yes No

HA NECESITADO ALGUNA VEZ UNA TRANSFUSION DE SANGRE?

Yes No

HA BAJADO RECIENTEMENTE DE PESO?

Yes No

HA TOMADO ALGUNA VEZ FEN-PHEN/ REDUX?

Yes No

FUMA TABACO?

Yes No

USA O HA USADO SUSTANCIAS CONTROLADAS?

Yes No

ESTA USANDO LENTES DE CONTACTO?

Yes No

TIENE TOS 0 ACLARACION PERSISTENTE DE LA GARGANTA NO ASOCIADA CON UNA ENFERMEDAD CONOCIDA (QUE HAY A DURADO MAS DE TRES SEMANAS}?

Yes No

TIENE ALGUNA ENFERMEDAD, AFECCION 0 PROBLEMA QUE NO SE HAYA INDICADO ANTES QUE CREA QUE DEBA SABER?

Yes No

SOLO MUJERES

ESTA EMBARAZADA O CREE QUE PUEDA ESTARLO?

Yes No

ESTA AMAMANTAND0?

Yes No

ESTA TOMANDO PILDORAS ANTICONCEPTIVAS?

Yes No

ES ALERGICO 0 HA TENIDO REACCIONES A:

ANESTESIA LOCAL COMO LA NOVOCAINA?

Yes No

PENICILINA U OTRO ANTIBIOTICO?

Yes No

MEDICAMENTOS CON SULFA?

Yes No

BARBITURICOS, SEDANTES 0 PILDORAS PARA DORMIR?

Yes No

ASPIRINA?

Yes No

YODO?

Yes No

ALGUN METAL (POR EJEMPLO, NlQUEL, MERCURIO, ETC.)?

Yes No

LATEX/ GOMA?

Yes No

OTROS (INDIQUE)

TIENE O HA TENIDO LO SIGUIENTE:

CARDIOPATIA REUMATICA O FIEBRE REUMATICA?

Yes No

FIEBRE ESCARLATINA?

Yes No

DEFECTO CARDIACO O SOPLO CARDIACO?

Yes No

PROBLEMAS CARDIACOS, ATAQUE CARDIACO O ANGINA? DOLOR EN EL PECHO?

Yes No

PROBLEMAS PARA RESPIRAR?

Yes No

MARCAPASOS?

Yes No

CIRUGIA CARDIACA?

Yes No

PRESION ARTERIAL ALTA/BAJA?

Yes No

PROBLEMA CONGENITO DEL CORAZON?

Yes No

HINCHAZON DE PIES, TOBILLOS, MANOS?

Yes No

HEPATITIS, ICTERICIA O ENFERMEDAD HEPATICA?

Yes No

DERRAME CEREBRAL?

Yes No

PROBLEMAS SINUSALES?

Yes No

PROBLEMAS PULMONARES O RESPIRATORIOS?

Yes No

ASMA O FIEBRE DEL HENO?

Yes No

RONCHAS O SARPULLIDOS?

Yes No

EPISODIOS DE DESMAYOS O MAREOS?

Yes No

DIABETES?

Yes No

SIDA O INFECCION DE VIH?

Yes No

PROBLEMAS A LA TIROIDES?

Yes No

ALERGIAS?

Yes No

ARTRITIS O REUMATISMO?

Yes No

IMPLANTE O REEMPLAZO DE ARTICULACION?

Yes No

ULCERA ESTOMACAl?

Yes No

PROBLEMAS AL RINON?

Yes No

TUBERCULOSIS?

Yes No

TOS PERSISTENTE?

Yes No

TOS CON SANGRE?

Yes No

QUIMIOTERAPIA (CANCER, LEUCEMIA)?

Yes No

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL?

Yes No

EPILEPSIA O CONVULSIONES?

Yes No

ANEMIA?

Yes No

GLAUCOMA?

Yes No

NERVIOSISMO?

Yes No

AMIGDALITIS?

Yes No

TUMORES?

Yes No

ATENCION DE SALUD MENTAL?

Yes No

PROBLEMAS LUMBARES?

Yes No

DEPENDENCIA DE FARMACOS?

Yes No

PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL?

Yes No

TRATAMIENTO CON CORTISONA?

Yes No

HERPES LABIAL/ AMPOLLAS POR FIEBRE?

Yes No

HIPOGLUCEMIA?

Yes No

TRASTORNO DE LA ALIMENTACION?

Yes No

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