Mina Narula DDS, MDS

71949 Hwy 111 Suite 200, Rancho Mirage, California, 92270

760-340-2026

Información confidencial del paciente

Fecha:
Nombre del/a Paciente:
Dirección
Teléfono
Fecha de Nacimiento
Núm. Seguro Social
Correo Electrónico
Escuela
Grado

Información Confidencial de la Parte Responsable

Nombre:
Estado Civil:
Residencia
Dirección de Envío
Cuanto tiempo en esta dirección
Teléfono de Casa
Teléfono de Celular:
Dirección Anterior
Correo Electrónico
Teléfono Celular
Núm. Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Empleador
Ocupación
Núm. de Anos Empleado
Nombre de su Cónyuge:
Relación al/la Paciente
Empleador
Ocupación
Núm. de Anos Empleado
Núm. Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Teléfono Celular

Información de Seguro de Salud

Nombre del/la Titular de la Póliza
Núm. Seguro Social
Compañía de Seguro
Núm. de Grupo
Fecha de Nacimiento
Dirección de la Compañía de Seguro
Teléfono del Seguro
Empleador del/la Titular de la Póliza
¿Tiene doble cobertura?
Sí es así:
Nombre del/la Titular de la Póliza
Núm. Seguro Social
Compañía de Seguro
Núm. de Grupo
Fecha de Nacimiento
Dirección de la Compañía de Seguro
Teléfono del Seguro
Empleador del/la Titular de la Póliza

Información de Emergencia

Pariente más cercano que no vive contigo
Dirección completa
Teléfono
Relación:
¿Cuál es el motivo de su visita hoy?

Autorización y liberación

Entiendo que, cuando proceda, los informes de la oficina de crédito pueden obtenerse.

Firma (Firma de los padres si menor)

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Actualizaciones (fecha & inicial)
¿A quién le agradecemos por referir lo/la a nuestra oficina?
Dentista Anterior/Actual:
Fecha de la Última Visita
Otros miembros de la familia vistos por nosotros con fecha de Nacimiento:

Nombre

Fecha de Nacimiento

Preguntas Generales Médicas y Dentales

¿Por qué ha venido a nuestra oficina y cuáles son las principales preocupaciones que le gustaría cambiar con la ortodoncia?
¿Tienes/ Tenias alguno de los siguientes hábitos?
Chuparse los Dedos / Dedo Gordo
Empuje de la Lengua
Apretando / Moliendo los Dientes
Chupar / Morder los Labios
Problemas del Habla
Respirar por la Boca
Morder las Unas
¿Fuiste amamantado/a?
¿Fuiste dado/a biberón?
¿Usaste Chupón?
Por favor liste cualquier otro hábito que tengas/tenias:
¿Alguna vez ha sido evaluado o recibió
tratamiento de ortodoncia?
¿Ha habido lesiones a la cara, la boca, los dientes, o la barbilla?
¿Le han informado si falta algún diente o tiene extra dientes permanentes?
¿Todavía tiene sus muelas de juicio?
¿He tenido problemas con trabajos dentales previos?
¿Alguna vez ha tenido dolor/sensibilidad en la articulación de la mandíbula (TMJ/TMD)?
¿Alguna vez su mandíbula ha hecho clic, se ha trabado o saltado?
¿Te cepillas los dientes todos los días?
¿Usas hilo dental todos los días?
¿Te sangran las encillas?
¿Has tocado algún instrumento musical?
Si es así, ¿qué?
¿Estas bajo del cuidado de un médico?
Nombre del Medico
Núm. de Teléfono:
Fecha de la Última Visita
Por favor describe tu salud física actual
Enumera todos los medicamentos que está tomando actualmente:
¿Necesita ser pre medicado
antes del trabajo dental?
¿Tu agua es fluorada?
¿Estas tomando suplementos fluorados?
¿Se han eliminado las adenoides o las anginas?
¿Están actuales las inmunizaciones?
Niños
¿Ha comenzado la pubertad?
¿Ha cambiado tu voz?
Niñas
¿Ha comenzado la pubertad?
¿Estas tomando pastillas anticonceptivas?
¿Estas embarazada?
¿Estas amamantando?
¿Eres Alérgico/a a Alguno de los Siguientes?
Aspirina
Cualquier Metal
Plástico
Codeína
Anestésicos Dentales
Eritromicina
Látex
Penicilina
Tetraciclina
Otro
Por favor enumere cualquier otra alergia que tenga
Por favor enumere cualquier otro problema o preocupación médica:
¿Alguna Vez ha Tenido Alguno de Estos Problemas Médicos?
Sangrado Anormal
Anemia
Cualquier Hospitalización
Asma
Cáncer
Aftas
Varicela
Herpes Labial / Ampolladas de Fiebre
Cardiopatía Congénita
Convulsiones / Epilepsia
Diabetes
Expuesto al VIH, pero Negativo
Desventajas / Discapacidades
Discapacidad Auditiva
Soplo Cardiaco
Hemofilia
Hepatitis
Urticaria
VIH+ / SIDA
Problemas del Riñón
Problemas del Hígado
Sarampión
Mononucleosis
Prolapso de la Válvula Mitral
Asesoramiento Psicológico
Reumático / Escarlatina
Erupción Cutánea
Tuberculosis (TB)
¿Hay algo de lo que le gustaría hablar con la doctora en privado?

Afirmo que la información que he dado es correcta a mi leal saber y entender. Se llevara a cabo con la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en el estado médico del/a paciente nombrado.

Firma (firma del padre si es menor)

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Fecha

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