Teléfono de Casa

Teléfono de Celular

Defectos de Nacimiento o problemas hereditarios Fracturas óseas, cualquier accidente importante Condiciones reumatoides o artríticas Problemas endocrinos o tiroides Problemas de los riñones Diabetes Cáncer, tumor, radioterapia o quimioterapia Ulcera estomacal o hiperacidez Polio, mononucleosis, tuberculosis, o neumonía Problemas del sistema inmune SIDA o VIH+ Hepatitis, ictericia, o problemas del hígado Desmayo, convulsiones, epilepsia o problemas neurológicos Trastorno de salud mental o problema de comportamiento Dificultades de visión, audición, o de gustación Pérdida de peso recientemente, falta de apetito Historia de trastorno alimentario (anorexia, bulimia) Presión arterial alta o baja Cansas fácilmente Dolor de pecho, dificultad para respirar o hinchazón de los tobillos Trastorno de la piel ¿Comes una dieta bien balanceada? Dolores de cabeza frecuentes, resfríos, o dolores de garganta Condición de ojo, oído, nariz y garganta Fiebre de heno, asma, sinusitis, urticaria Condiciones de las anginas o adenoides Osteoporosis

¿Comenzó la dentición muy temprano o tarde? ¿Dientes primarios removidos que no estaban flojos? ¿Dientes permanentes o extra removidos? ¿Dientes congénitos faltantes? ¿Fracturas de la mandíbula, quistes, o infecciones de la boca? ¿“Dientes muertos” o tratado/a para un canal raíz? ¿Encías sangrantes, mal sabor u olor de la boca? ¿“Problemas de encías” periodontales? ¿Impacto de comida entre los dientes? ¿Habito de tragar anormal (empujar la lengua)? ¿Historia de problemas del habla? ¿Cualquier dolor en la mandíbula o zumbido en los oídos? ¿Dificultad para masticar o abrir la mandíbula? ¿Frecuentes aftas o herpes labiales? ¿Tomando cualquier forma de fluoruro? ¿Tuvo tratamiento de encías periodontales? ¿Ha sido evaluado o recibió tratamiento de ortodoncia?