Dr. Iván E. Rodriguez

Harlingen Office Address, 1610 East Harrison Ave,

suite A, Harlingen, Texas 78550

956-412-9500

PATIENT INFORMATION AND CONSENT FORM FOR ENDODONTIC SURGERY

Date:

Patient:

Fecha de Nacimiento del Paciente:

Teléfono:

Persona(s) autorizadas a compañar a mi hijo(a):

Nombre:

Relación al menor:

Nombre:

Relación al menor:

Nombre:

Relación al menor:

Esto es una autorización para la oficina de los doctors, Iván E. Rodríguez, D.M.D., Victor Luikham MSD, y/ó Ernesto G. Treviño, D.D.S., y su equipo professional ya que pueden designar, para dar el cuidado dental de mi hijo(a). Doy mi consentimiento a cualquier atención dental que abarca diagnostico o tratamiento dental cual mi dentista o sus designados estime necesario para la salud dental de mi hijo(a) y su bien estar.

Esta autorización permanecerá eficaz al menos que sea revocada mediante aviso por escrito. Número de teléfono donde los padres pueden contactarse durante el tratamiento,Si es necesario:

Número de teléfono celular:

Número de teléfono del trabajo:

Firma del Padre o Representante Legal

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Fecha:

Relación al Paciente:

Firma Del Testigo

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Fecha: